張力山

　　美國目前並沒有全國性的醫療保健系統，由聯邦政府管理的醫療組織衹有Medicare和Medicaid兩種。雖然都是社會福利的一部份，前者屬於老人醫療照護，後者則是針對殘障者和低收入戶。

　　醫療行政與美國民眾的日常生活息息相關，它影響醫療轉介的模式、醫師處方用藥的範圍、和病人獲得適當醫療照護的機會。在90年代，美國的醫療系統陷入醫療浪費和醫療資源分配不均的兩難。有些擁有完備醫療保障的人，接受不必要的醫療服務; 而另一些沒有保險（1996年，有4000萬以上的美國人沒有醫療保險），或是醫療保險不健全的人，他們接受必要的醫療服務的權利卻被剝奪。不過在過去的幾年之中，美國的醫療制度確有劃時代的轉變。這個重大的改革源自於一個新的觀念“Managed care ”。Managed care 發展出美國的病人、保險公司、和醫護人員間新的互動關係。

　　傳統上，企業的雇主為他們的雇員支付醫療保費給保險公司，而保險公司(承保人)付款給醫療服務的提供者(包括醫師、醫院、home-care 機構、nursing home、或藥局)。在這個系統之下，醫師決定病人該接受何種治療、治療的程度、以及誰該提供醫療服務。醫療費用通常由醫療服務的提供者單方面決定，保險公司只單純的支付醫療賬單。如果費用太高，保險公司則會提高下一年度的保費(premium)。在Managed care的制度下，結算病人醫療費用的機構將扮演管理病人醫療服務的角色。雇主和保險公司不再僅僅支付醫療費用，他們也參與決定該給病人多少醫療服務、何種醫療服務、和該由誰來提供治療。換句話說，雇主和保險公司將決定醫療提供者的所得以及付款的方式。因此，managed care可以說是美國醫療系統的一項重大變革。過去醫療人員，特別是醫師，決定一切醫療行為的權利不再，醫師必須和雇主以及保險公司share他們的決定權。這深深地改變了醫師在醫療系統中所扮演的角色。

　　醫療照護的付費制度

　　美國醫療照護的付費制度分為四種：

　　1) out-of-pocket payment，
　　2) individual private insurance，
　　3) employment-based group private insurance
　　4) government financing

　　第一種是最簡單的付費制度——就像消費者直接購買商品和服務。但是基於幾項特點，使得醫療照護有別於一般的消費行為。例如醫療照護是人類的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人無法負擔醫療費用，必須有一個不同於out-of-pocket的付費制度來幫病人支付醫療費用; 再者醫療需要和支出無法事先預估和選擇; 而且當病人接受治療時，往往缺乏這些治療的知識; 更何況人們不知道他們什麼時候會遭逢疾病或傷害。

　　第二種是私人保險——除了病人和醫療人員外，保險公司居中一方面向人們收取保費，另一方面支付病人的醫療費用給醫療機構。

　　第三種是Employment--based group private insurance——企業的雇主支付雇員所有或部份的醫療保費。醫療保險提供一個機製以便把醫療資源分配給真正需要的人，而不是基於他們支付醫療費用的能力。換句話說，醫療保費的基金從健康者的身上被重新分配給病人，同時健保制度幫助無法支付醫療費用的人分擔他們的費用。然而，健保在這方面的正面意義，有時反倒變成它的致命傷。原本是要解決Out - of - pocket的付費制度裏，病人無法負擔高額醫療費用的美意，卻造成難以控制醫療花費的窘境。因為在這個制度下，病人不必再自己掏腰包支付醫療費用; 於是無形中，人們會增加看病的次數。加上醫療機構轉而向保險公司索費，他們可以很輕易地提高醫療費用。因此基於商業競爭的考慮，保險公司不得不以較低額的保費來吸引年輕、健康、或低危險性工作的族群投保。相對的，老人與有病的族群變得愈來愈沒有能力支付高額的保費。為瞭因應新產生的問題，於是有第四種付費制度出現——即Tax- financed的政府健康保險：Medicare 和Medicaid Medicare的服務對象是老人，經費來源是social security的稅收、聯邦稅、和受益者所繳的保費。Medicaid由州政府管理，對象是低收入者，經費來源是聯邦稅和州稅。

　　在我們的印象中，美國是個社會福利制度健全的國家，醫療保健制度應該也不例外。但是在1996年，卻有將近6分之1的美國人沒有醫療保險。主要的原因是在employment--based的制度下，有些雇主不願意替他們的員工投保（理由是逐年攀昇的保費和企業規模的縮減使得雇主無法負擔）；或者有些人屬於非受雇者，或是處於臨時失業的狀態。雖然這些人無法負擔私人醫療保險的保費，他們卻未達到能夠受益於Medicare和Medicaid的標準。

　　由於近年來的經濟衰退，許多人因為被lay off、被迫換工作、離婚或提前退休，而暫停或甚至永久性的失去健保的coverage。不過即使有健保，目前大部份保險公司卻限制了人們尋求所需醫療的機會。理由是為了減少支出，保險公司不cover某些治療或檢查，像預防注射和mammograms。他們也拒絕cover pre-existing的疾病，而且對受益額度(benefit)加以限制，或者采取co-payment制度。

　　醫療費用償還 (reimbursements)方式

　　之前我們提到不同的醫療付費制度，以及醫療花費高漲的問題。 導致這個問題的主要原因，來自於對醫師和醫院醫療償還(reimbursements)費用的高漲。 因此，為了抑制醫療花費的成長，新的償還方式正在發展。而這些新方法正是managed care的主要特徵。這些方法包括：Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary(or global budget)。在第一種fee-for-service的償還方式裏，醫療單位根據單項的就診次數、EKG檢查、或治療程序被付款。在這種Payment per procedure的制度之下，為了獲得較多的payment，醫師會perform較多的檢查和治療項目。於是造成醫療花費的高漲和醫療資源的浪費。第二種方式是根據Diagnosis-related group (DRGs) 的分類，在一次疾病發生的期間裏，不論醫療服務的多寡，所有的醫療服務總和被一次付款給醫療院所，如global surgical fees和Hospital DRGs。付款的單位不是單項的治療或檢查，而是case或episode。在這個制度下，醫師會perform較多的surgery，而限制病人postoperative visits的次數。因為他們並不能從病人額外的就診之中得到額外的payment; 所以醫療花費上漲的危險一部份被transfer到醫師身上。在第三種Diem payment的方式裏，醫院根據一天中所有病人接受的醫療服務的總和被付款，單位是天數(即不論這個醫院一天之中所做的檢查和治療病人次數的多寡，它所得到的payment是一個固定的數目)。第四種是capitation，單位是個人。不論每個病人在一個月或一年之中所接受的醫療次數多寡或程度上的差別，一律按人頭給予payment。這個償還制度很接近managed care。

　　因為已經提到managed care plan，所以在這裏先解釋一下它的涵意。傳統上，醫師和醫院依據單項的服務收取費用。為了控制花費，人們加入managed care plan，而改變了醫療單位被付款的方式。在Managed care organization之中，三個主要的形式分別為：Fee-for-service practice with utilization view，preferred provider organizations (PPOs)，和health maintenance organization(HMOs)。在PPOs 裏保險公司和某些願意提供醫療服務的醫師和醫院簽約，而且是在discounted fee-for-service 的基礎上。在HMOs裏，病人必須接受在同一個HMO組織管理之下的醫療單位所提供的醫療服務。HMOs付給醫師和醫院較多的payment。

　　回到capitation，有些保險公司根據簽約的人頭數直接付款給醫療院所; 但是現在大部份managed care plan 發展出intermediary的組織來管理和進行付款。這個組織是由同一個Plan底下的醫師們聯合組成一個叫independent practice的association (IPAs)。保險公司以capitation的方式付錢給IPAs，而IPAs再以capitation 或Fee-for-service的方式付款給PCPs (primary care physicians)。因此，在IPAs組織裏的每一個PCP必須承擔financial的risk (即醫療花費的上揚)。在這個制度之下，如果PCPs減少refer病人給specialists或醫院以及他們本身所給予的diagnostic services的次數，每年他們可以得到盈餘的bonus。不過在這同時，必須的管理費用以維持IPAs和health plan的運作可能相當可觀。

　　最後一種是醫師的salary 或醫院的budget。由HMOs管理的醫師，接受一個期間的salary-plus - bonus(bonus視醫師幫HMOs或IPAs節省的醫療花費的程度而定)。在這制度之下，超時工作並不會帶給醫師更高的薪資。就像是Capitation，醫師必須得承受收入減少的危險。Kaiser Health Plan在美國很多地區是最大的HMO，它們擁有自己的Kaiser Hospital。Kaiser hospitals 每年從Kaiser Health Plan接受固定的global budget，而同時得承受整個財政上的風險。因為無論多少住院病人和多少昂貴的治療和檢查被使用，都衹有固定的budget可以利用。

　　美國的醫療組織

　　介紹完美國的醫療付費系統，接下來看美國的醫療組織。美國國內Medical care的structure包括： 1) contract doctors (簽約醫師)，2) multispecialty group practices，3) community health centers (小區醫療中心)，4) prepaid group practices。
　　獨立開業的醫師為了增加病患的來源，不得不降低費用以獲得與health plan 簽約的機會; 因此使得這些contract doctors面臨收入減少的危險。在Multispecialty group practices的結構裏，不同科別的醫師們組成和管理一個clinic。在這個組織裏並沒有Coordinator，而是由組成的醫師彼此互相配合，當一起工作和分享照顧病人的責任的同時，借著peer review和continuing education來加強醫療質量。不過在這個龐大的組織裏，group的運作形式可能會破壞病人和醫師間的隱私關係——因為病人不再由一個特定的醫師負責醫治。除此之外，醫院裏所提供給醫師的特殊設備和昂貴儀器，使得multispecialty group practices並沒有成為美國主要的醫療架構。

　　小區醫療中心的目的是實踐以小區為導向的基本照護，及負責維持整個小區內民眾的健康。這個組織強調的是預防保健和大眾健康措施，希望能以public health和medical care並重 。通常Public health center著重提陞小區民眾的健康，較少提供疾病的醫療照護。而Medical care facilities 注重病人的治療，而不負責小區保健。在美國，小區醫療中心是屬於社會福利的一部份，有些設立在低收入的小區裏。這些Neighborhood health center扮演很重要的角色——在促進低收入者的健康、降低他們的住院率和急診數、以及降低新生兒的死亡率。不過因為聯邦政府的補助減少，而醫療花費卻增加; health care不得不向病人和保險機構(主要是Medicare 和Medicaid)收取費用。在1996年，900個小區醫療中心服務1千萬個美國民眾，而其中很多人沒有健保。

　　Prepaid group practices目前已成為美國主要的醫療組織架構，而HMO亦建立在它的基礎上。在美國許多州，Kaiser Health Plan是最大規模的prepaid group practices。它整合了財政和醫療的功能，成為一個單一的組織。為了強調prevention的功能，prepaid group practices又被稱為health maintenance organization (HMO)。而HMO又分為兩個generations—Kaiser--Permanente Medical Care program和Independent Practice Associations (IPA)。

　　Kaiser包括三個units：1)Kaiser Foundation Health Plan——功能為健康保險機構，負責管理受保和財政等業務; 2)Kaiser Foundation Hospital Cooperation，其擁有及管理Kaiser Hospitals; 3) Permanente Medical Group 為醫師組織，其管理group practice以及為Kaiser Plan的會員提供醫療服務。Kaiser HMO’s 的組織模式為垂直式的組成，從primary到tertiary cares，所有的人員和設施統一受一個單位管理。在美國12個地區的Kaiser Health Plan，每個Kaiser–Permanente regional unit擁有自己的醫院和診所，雇用護士和行政人員，以及和group practice(the Permanente Medical group) 簽約，以服務受Kaiser Health Plan cover的病人。在Kaiser系統裏，醫師以salary 而醫院以global budget的方式被付款。除此之外，Kaiser有自己特定的地區專科醫療院所(譬如神經外科醫院); 因此附近所有需要神經外科治療的病人，都被其它的Kaiser醫院refer到這個醫院。因為Kaiser只提供醫療服務給他們的enrollees，所以可以同時達到促進enrollees health status的目的。

　　為了與Kaiser競爭於是有IPAs的產生。在IPAs的制度裏，醫師根據discounted的fee-for-service 被付款。同時IPA進行utilization review來防止over treatment，以幫助降低保費。如此一來，雇主才會選擇為他們的雇員投保在IPA式的HMO，而非Kaiser。IPA - Model HMOs的好處在於——較一般的prepaid group practice易於管理。醫院或保險公司可以fee-for-service的方式與小區裏的醫師簽約 (形成HMO的形式)，這些醫師仍然可以繼續看他們Non-IPA的病人。之前提到IPA是由一群醫師所組成，他們可自行決定以fee-for-service的方式與一些HMOs 或managed care plan簽約; 或向HMOs收取capitations，再分配給旗下的醫師。這些醫師仍然保有自己的office和獨立作業的自由。因為IPAs承受較大的financial risk，他們必須更積極的審查醫療資源的利用和醫療質量。

　　大部份的IPAs使用gatekeeper的觀念：病人必須選定一個PCP來負責和協調這個病人的所有醫療服務。一方面幫助病人尋求所需的專科治療或特殊檢查，協調和延續治療的行程; 另一方面應避免為了節省成本而成為gate-shutter，阻礙了病人尋求所需治療的管道。有別於上述的IPAs，有另外一種叫integrated medical group的組織。它的結構比IPA嚴謹，組成group的醫師不再有自己的office和practice，而由組織裏的行政人員管理他們的practice。像Mayo就屬於這種medical group。它與IPAs一樣也與managed care plan 簽約，而且利用bonus payment來鼓勵旗下的醫師限制service。不同於Kaiser的垂直式integration，IPA 和integrated medical group 形成一個network，存在於HMOs、醫師群、醫院、和藥局之間。

　　HMOs的功能不是借著他們擁有的醫院和醫師直接提供醫療服務，而是居中扮演協調和斡旋的角色。目前美國Virtually integrated 的HMO (IPA 和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因為它們的保費較低。原因在於這些HMOs有較大的彈——它們因應醫療市場改變的反應比較快，而且借著不斷與醫院和醫師群協商加強議價的空間。

　　現在來談談控制醫療費用的機製?在此之前，先說明健保制度下兩個financial transaction的components:

　　1. Financing——金錢 (保費或稅捐) 的流動，從投保人(個人或雇主)到health insurance plan (私人健康保險或政府的program);

　　2. Reimbursement——金錢從insurance plan流到醫療機構和醫療人員身上。

　　因此，控制醫療費用的機製就分為financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制資金流向health insurance plan，而plans必須同時縮減reimbursement 的流出。在這種control的機製裏，所采取的策略是──限制稅率和保費。為了使Financing control發揮效用，到最後必須得同時限制資金流向醫療單位。因為如果只限制醫療預算所佔稅收的比率，Reimbursement卻一直上昇，就會造成financing和reimbursement的失衡。預算的短缺將迫使政府不得不加稅。另一方面，如果HMOs降低保費以吸引更多人投保，而health plan本身卻不對醫療單位的付款加以限制，到最後保險公司還是得提高保費。

　　Reimbursement control可分為price control和utilization (quantity) control。加州利用競爭投標來決定與哪些醫院簽訂Medicaid的contract。醫院之所以得標是因為它們charge比較低的diem payment，所以可以用來控制price。由於price control的效果可能會因為醫療服務次數的增加而大打折扣，於是保險公司利用utilization control的方式來限制醫療資源的使用。目前被用來控制醫療使用的方法有四種。

　　第一種是改變payment的單位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG“episode of care”hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不會因為病人的看診次數、手術的程序、和診斷檢查的多寡而影響cost。

　　第二種是patient cost sharing──當接受治療時，病人必須自己掏腰包支付部份的保險費用 (以co-payment，扣除額和uncovered services的形式)。這個措施的目的是為了discourage病人對醫療服務的需求，避免不必要的醫療浪費。

　　第三種是utilization management，被普遍用於Medicare和Medicaid。不同於cost sharing，utilization management(UM)試著從影響醫師的行為來限制醫療花費，而不是像cost sharing的抑制病人的就診次數。這個機製用來影響醫師決定的理由很簡單且直接──就是拒絕支付不必要的治療和檢查，而且可以用在任何付款方式和情況。像在fee-for-services裏，保險公司可以拒絕醫療單位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被視為不同approach的UM。

　　最後一種supply limit──就是控制醫療人員的數量、特殊的儀器、和昂貴的設備，如病床數和MRI scanner。理由是如果一個地區有比較多的外科醫師，這個地區相對的就會perform較多的手術; 因此限制醫師的數量就等於減少醫療資源的浪費。另一方面，如果醫院的病床數有限，病床就會被留給真正需要住院的病人，而避免不必要的資源浪費。

　　Mixed control顧名思義就是混合前面的兩種control。除了上述提到的幾種strategies之外，還包括regulating supply和administrative simplicity。而且以managed acre作為代表。根據研究顯示，加入HMOs的人他們的總醫療花費下降了25%。不過這可能衹是來自於住院率的下降，而且衹是“one time”saving。不但如此，managed care plan的保費仍然以一定的比率逐漸上昇; 因此，managed care在cost control的效果到底如何，目前還是眾說紛紜。

　　總結來說，目前尚未有一個perfect的方法來控制醫療花費。必須針對不同的情況，考慮strategies的可能性，以及以不影響醫療質量的原則為前提。而且應從大處著手，像使用capitation的付費方式、限制醫師工作場所的規模、或者把高科技的醫療集中到某些醫療中心。如果試著從控制單項服務的費用和審查每天的醫療紀錄來控制花費，可能會事倍功半。在美國，每年有18萬人死於醫療過失; 而且這些可以事先預防的過失，大部份發生在年輕或輕症的病人身上。另外有研究顯示，美國非洲裔的病人比白人接受質量較低的醫療服務 (即使是症狀和保險程度相同的人)，而且醫療過失的受害者大部份是低收入或少數族裔的病人(比一般病人多3倍)。由此看來，美國的醫療環境呈現質量不均的情況。

　　影響醫療質量的因素和提陞醫療質量的計劃和方法

　　接下來介紹影響醫療質量的因素和提陞醫療質量的計劃和方法。所謂的高質量醫療──就是幫助健康的人維持健康狀態、治療病人、以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活質量。高質量醫療的components包括: 1)獲得適當醫療的管道; 2)完備的醫療和科學知識; 3)具資格的醫護人員; 4)財政和臨床政策的分離; 5)健康照護組織的設立。

　　為了能享受高質量的醫療服務，民眾必須有充分的管道去尋求醫療資源。另一方面，在醫療環境中必須存在有完備而且以科學為基礎的醫學知識，以提供給醫療人員作為解決病人問題的依據。如果醫學知識不能讓醫師去判斷有效和有害的醫療處理方式，醫療質量就無法維持。同時醫護人員必須熟悉且通曉這些知識。

　　在美國有5%到15%的醫師不具有資格從事醫療行為，一部份是因為不適當的醫療技術、使用藥物或酗酒問題、或心理上的疾病。根據調查，有4% 的住院病人遭遇到因為不當治療所引起的medical injury。這些醫療疏失，比較常見的是藥物的反應和副作用 (佔19%)，以及傷口感染 (佔14%)。在HMO的組織裏，財政上的考慮影響醫療行為的quantity，也因此間接影響醫療質量。所以高質量的醫療必須立足在尋求財政中立的臨床環境上。理由是: 就如我們之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科醫師增加開刀的次數; 不必要的手術使得部份病人缺乏良好的手術照護而死於非命。

　　另一個理由是: 領固定薪資的醫師，如果能在一年之中替醫院增加一定的收入就可以得到bonus。於是醫師們就會增加看診次數和病理檢查的頻率，使得以fee-for-services方式獲利的醫院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付費，醫院就會限制醫師的醫療次數以節省成本。這個情況在Medicare和Medicaid的系統裏很普遍。不過目前大部份的研究並無法證明HMO會導致醫療質量降低及病人愈後不良。

　　醫療服務的quantity和quality之間的平衡點很難拿捏，最重要的依據是──必須以醫學知識來判斷醫療行為是否必須。為了提陞醫療質量，醫療機構必須要有健全的組織，因為它與醫療成效習習相關。在一項以13個ICU為對象的報告中顯示: 如果醫護人員間有良好的溝通和互動，能夠整合不同部門間的資源，則病人會有比較好的outcome。

　　總而言之，要提陞醫療質量，必須從兩方面著手: 一方面要提陞醫療人員的素質和知識; 另一方面要改進每個醫療機構的功能，以及促進醫療系統間的整合。醫護人員的素質可以從改進醫學教育、提高進入專業的門坎、加強臨床訓練、利用執照考試和再試、以及鼓勵繼續教育著手。在臨床環境上，亦可以從四個方面提陞醫療質量: 1)醫療從業的guideline; 2)peer review; 3)醫療質量報告卡; 4)財政中立的臨床醫療行為和決策。在改進醫療機構方面，可利用continuous quality improvement(CQI)的technique──把病人的問題identify出來，由各部門的不同專業人員收集data，然後統籌起來尋求問題的解決方法。雖然CQI不容易實行，要組織一個CQI team和找固定時間meeting 也很困難。不過，CQI確實不但對提陞醫療質量有幫助，而且還可以避免醫療資源的浪費。

　　National Health Insurance Plan

　　最後來看全民健保(National Health Insurance)。在過去的80年間，美國國內的醫療改革者一直致力於國家健康保險制度的建立──即每個人都有基本的健康保險。雖然法案通過的呼聲很高，不過到了現在，美國還是所有西方工業國家之中唯一沒有全民健保的國家 (雖然在1965年，美國通過了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭兒童的健康保險)。問題是：“要如何提供醫療保險給美國的所有居民?”。目前爭論的重點還是放在財政的議題上: 到底是應該用government 的financing mode，還是employment-based、或是individual-based health insurance?

　　全民健保制度的複雜性不僅於此，還包括其它的考慮。如benefit的package、病人醫療費用的分擔、Medicare，Medicaid 和私人健保的成效、以及醫療費用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保計劃cover醫院醫療、醫師看診、生化檢查、x-ray、OT & PT、住院藥費、和其它急性病的醫療。Outpatient和long-term care並不受cover 。而chiropractics和針灸則不一定。在病人cost sharing方面，co-payment有時造成雇員每年的醫療花費高於雇主替他們繳的保費。同時benefit的範圍也影響病人分擔醫療費用的程度──受cover的項目愈少，病人自己就得支付愈多的費用。

　　在Medicare，Medicaid及private insurance plan的成效方面，全民健保系統必須與三者配合。如果這個系統是單一的組織，則之前受保於其它系統的人就必須轉到這個系統。而之前受雇於其它health plan的人將面臨失業。Medicare和Medicaid將失去功用。如果之前受employment-based insurance cover的項目比較多，轉入全民健保則將導致這些人的醫療權益遭受損失。在抑制花費方面，如果增加受保的人數，全民健保將會使醫療花費急遽上昇而造成國家財政壓力。不過因為是單一的保險機構，所以可以很輕易的建立global budget的制度。一旦美國實施全民健保，將能節省20 - 25 % 的醫療行政管理費; 如此一來，就有比較充裕的資金可以用來加保那些目前沒有保險的人。而雇主必須提供員工醫療保險的負擔便能減輕。員工將可以獲得自由選擇醫師的權利，健保將不再受制於工作。所以當人們換工作或即使丟掉工作的時候，就不須換保險公司或甚至於失去coverage。

　　不過另外有些人指出──單一的政府保險機構擁有太大的權利，可能會影響人們的醫療選擇。同時由於醫療財政的來源是稅收：一旦醫療花費上昇，政府便有加稅的壓力。如果不加稅，為了進一步讓原本沒有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替員工所繳的保費。萬一小企業的雇主沒有辦法負擔上揚的保費，衹有選擇辭掉他們的員工。

　　全民健保牽涉到的層面太廣，現有醫療市場的既得利益者就想保留他們目前在市場上所佔有的地位。在美國這個以金錢為導向的政府生態，擁有雄厚經濟背景的財團將是打造未來美國全民健保制度的主角。雖然公投的結果顯示有4分之3的美國民眾表現出對全民健保的需求，卻衹有不到一半的人願意以加稅的方式來支持全民健保的推行。而且衹有4分 之1的民眾對於聯邦政府采取信任的態度。這些來自於一般民眾的不信任和拒絕加稅，使得全民健保政策的推動停滯不前。幾乎所有的醫療系統都面臨同樣的挑戰──提陞質量、控制花費、和公平分配。而醫療政策的目的，就是要尋求不同層面間的平衡點。醫療人員必須擴展自己的眼光，加強彼此間的信任和合作; 在考慮醫療成本的同時，必須把病人的權益放在第一位; 根據醫學知識做出正確的決定。要想達到人人都有享受同等高質量醫療服務的理想，美國還有很長的一段路要走。